Dokument został pobrany ze strony podatki.gov.pl/zaswiadczenia Strona 1 z 3 Rzeczpospolita Polska Adresat W czyim imieniu jest składany wniosek we własnym imieniu jako pełnomocnik 2. Dane pełnomocnika 2.1. Dane identyfikacyjne Identyfikator podatkowy PESEL NIP Numer PESEL NIP Imię pierwsze Nazwisko 2.2. Dane kontaktowe pełnomocnika Numer telefonu +48 Adres e-mail 3. Dane podatnika Identyfikator podatkowy PESEL NIP 3.1. Dane identyfikacyjne Numer PESEL NIP 1. Tryb złożenia wniosku Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości
Dokument został pobrany ze strony podatki.gov.pl/zaswiadczenia Strona 2 z 3 Imię pierwsze Nazwisko Data urodzenia 3.2. Adres zamieszkania Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy Numer telefonu +48 Adres e-mail 5. Treść wniosku Proszę o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach 6. Cel wydania zaświadczenia i opłata skarbowa Cel wydania zaświadczenia Z apłaciłem opłatę skarbową w wysokości 21 zł TAK NIE stwierdzające zaległości Uzyskaj dodatkowe informacje o prowadzonym postępowaniu egzekucyjnym w administracji również w zakresie innych niż podatkowe, o ratach i odroczeniach, o okresach, z których pochodzą zaległości podatkowe oraz ich tytuły, o prowadzonych postępowaniach dotyczących ujawnienia zaległości podatkowych oraz określenie ich wysokości
Dokument został pobrany ze strony podatki.gov.pl/zaswiadczenia Strona 3 z 3 Załączyłem potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej TAK NIE Oświadczam, że zaświadczenie nie podlega opłacie skarbowej TAK NIE 7. Załączniki Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia TAK NIE Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo TAK NIE Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej z powodu ubóstwa TAK NIE 8. Sposób odbioru Osobiście TAK NIE Przez osobę upoważnioną wymienioną w punkcie 2 TAK NIE Przez osobę upoważnioną tylko do odbioru zaświadczenia TAK NIE Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamości Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość Za pośrednictwem poczty na adres pocztowy TAK NIE Ulica i numer domu / mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Na adres elektronicznej skrzynki użytkownika ePUAP 9. Data i podpis składającego wniosek Data DD-MM-RRRR Podpis